Hoy tengo el placer de entrevistar a Esteban Larronde, médico cardiólogo conocido por su enorme labor divulgativa y sobre todo, por no caer en dogmas y ser un gran estudioso de su materia. Esteban es un médico con un punto de vista bastante amplio y diferente, seguro que os gusta la entrevista. Vamos con ello!

Pregunta. Vamos a empezar conociéndote un poco más: ¿de dónde viene tu interés por la cardiología y cuál es tu camino hasta llegar a dedicarte a ello?

Respuesta. Ingresé a la facultad para ser cirujano plástico, en tercer año, haciendo las primeras prácticas me deslumbraron las técnicas exploratorias del corazón y como a muchos estudiantes, la posibilidad de atender pacientes críticos, sumado a que mis primeras experiencias en quirófano, no fueron lo que esperaba. Una vez recibido, y sabiendo que quería ser cardiólogo, hice mi residencia (MIR en España) de Cardiología en el Hospital San Martín de la ciudad de La Plata, provincia de Buenos Aires.

P. La primera causa de muerte a nivel mundial lleva muchos años siendo los problemas cardíacos. ¿Qué factores crees que han contribuido y contribuyen a ello?

R. Ocurre algo muy interesante, para sufrir un EVENTO necesitamos ATEROSCLEROSIS (*aterosclerosis causa estrechamiento de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo adecuado de la sangre por la arteria afectada), pero no toda ATEROSCLEROSIS termina en EVENTO (Entiéndase por evento a Infarto agudo demiocardio, ACV o muerte de causa cardiovascular). En los últimos años fuimos excelentes en reducir mortalidad de eventos en agudo, si hay una arteria tapada, la tecnología nos permite destaparla y disminuir mortalidad, pero muy malos en prevenir aterosclerosis, la cual aumentó.

Este aumento sin ninguna duda tiene que ver con nuestra forma de vida, nuestra manera de comer, de movernos, de transitar día-noche, de nuestra forma de exponemos al sol y como todo esto interactúa con nuestro ADN. En palabras difíciles es lo que Wild denomina ‘‘exposoma’’ (suma estresores externos) y MEDIO INTERNO (transcriptoma, epigenoma, proteoma, metaboloma y microbioma).

Estamos cursando una epidemia de sobrepeso, obesidad, diabetes T2, hipertensión, dislipidemia, y
no quiero dejar afuera de esta responsabilidad, a los profesionales de la salud. A los que considero los responsables primarios, por no entender la dimensión del problema y culpar en el caso de la obesidad a las calorías y en el caso de la aterosclerosis al colesterol, principalmente al LDL o mal llamado colesterol “malo”.

La hipótesis calórica (es decir entender la obesidad como un exceso de energía), fue la responsable de una oleada de comida baja en calorías y teóricamente saludable, buena para vender y muy mala para comer, sumando el concepto erróneo que asume que los seres humanos podemos manejar a voluntad nuestra ingesta, olvidando que el hambre y la saciedad están controlados por hormonas que los regulan acorde al contexto.

Por consiguiente, como “entendimos” mal el problema, la solución “comer menos y movernos mas” jamás funcionó. Te cuento un secreto, la famosa “restricción calórica”, no existe, sobrevaloramos la fuerza de voluntad, y así estamos hoy (pero dejemos esto para otra entrevista).

Los problemas cardíacos siguen siendo, con diferencia, la primera causa de muerte a nivel mundial.

P. Ligado con la pregunta anterior, ¿qué opinas del abordaje actual por parte de la medicina
frente a los problemas cardíacos y en general frente a las enfermedades crónicas?

R. Los médicos nos paramos en un paradigma HOMEOSTÁTICO (tendencia del organismo al equilibrio), que significa que estamos vivos, porque nuestro organismo puede mantener constante sus variables, cuando una de ellas se modifica, la identificamos como enfermedad y tratamos de volver esta desviación a la normalidad. Con este hilo conductor pensamos la obesidad, la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y la dislipemia. Buscamos forzar intervenciones que devuelvan esos números a las cifras esperadas.

Y la realidad es que cuando nuestro medio externo permanece estable, este paradigma es muy útil, pero el medio muy raras veces se mantiene estable desafiándonos, es entonces cuando nuestro organismo lejos de buscar estabilidad, busca cambiar para SOBREVIVIR y para eso modifica sus variables tratando de adaptarse a ese nuevo escenario.

Esa modificación de los parámetros como aumento de la grasa, presión arterial, resistencia a insulina o dislipemia, se produce en un intento de sobrellevar un estresor, el problema surge cuando ese estresor se cronifica. Por lo tanto, muchas veces donde vemos PROBLEMAS, lo que realmente existe son intentos del organismo de adaptarse para superar el PROBLEMA. NO HAY ERROR, LO QUE MEDIMOS Y PENSAMOS QUE LO ES, ESTÁ PARA DISMINUIR EL ERROR. Tema complejo y apasionante.

P. ¿Es el colesterol tan perjudicial como nos han hecho pensar? ¿Cuál es su función en el organismo?

Es interesante tu pregunta y me quedo con tu frase “como nos han hecho pensar”

¿Quién hizo eso? Los que venden “el antídoto”. Son representantes de la industria que pregonan que LDL (el colesterol llamado «malo») es “LA CAUSA Y DEBE SER ERRADICADO”, incluso llegaron a sacar un “panel de consenso” en 2017, citando los criterios de causalidad de Hill, culpando a LDL de la aterosclerosis y desconociendo que las CAUSAS se suelen encontrar por fuera del organismo en más del 90% de los casos. Colesterol es una parte mas del engranaje del metabolismo. Debe estar ahí, en proporciones fisiológicas reaccionando a lo que sucede en ese organismo en su entorno.

¿Eso significa que LDL elevado es bueno? Definitivamente NO. Algunos del ámbito del low carb (personas que realizan dietas bajas en carbohidratos), plantean que si ese LDL circula en un metabolismo sano y aumenta en forma secundaria a la dieta, no sería perjudicial, hoy por hoy (2022) no tenemos esta respuesta.

Tenemos que pensar que si no existe un gen alterado que aumente LDL (Daño inicial), el valor de LDL refleja una adaptación a un medio, y SIEMPRE deberíamos modificar el medio.

P. Siguiendo con el colesterol, siempre se habla de que hay uno “bueno” (HDL) y uno “malo” (LDL) ¿Esto es realmente así o incluso el colesterol malo aporta beneficios y es necesario?

La realidad es que COLESTEROL, hay uno solo, lo que se modifica son las proteínas que lo
transportan en la sangre.

Acorde a que proteína participa los llamamos LDL o HDL y son estás proteínas, las que se modifican en sangre en respuestas a estresores (hiperglucemia, aumento de radicales libres, etc) e interactúan con receptores “basureros” para ser eliminadas del organismo, esto es un mecanismo fundamental en la limpieza interna, y por ejemplo, explica el por qué, una embarazada normal, llega a duplicar su LDL, en el momento que menos conviene que circulen en sangre sustancias tóxicas para el ADN del feto en formación en su vientre.

P. Otro tema polémico es el del consumo de sal. Muchos médicos han recomendado reducir o eliminar su ingesta al máximo. ¿Por qué es importante la sal en el organismo y por qué no puede ser siempre buena idea reducirla al máximo?

La sal de mesa se compone de cloro y sodio, ambos son esenciales en funciones vitales, el problema como siempre es entender que pasa cuando hay poco y cuando hay mucho.

Nuestro organismo tiene mecanismos para darnos “hambre de sal” si sus sensores perciben que falta, o mecanismos neutralizantes si sobra. Claro que estos mecanismos funcionan dentro de rangos preestablecidos acorde a reacciones químicas, una vez superados estos mecanismos, el exceso no puede ser manejado y se torna dañino.

El manejo de sodio tiene que ver con nuestra evolución, y nuestra evolución tiene que ver con la región geográfica donde nos desarrollamos.

Déjame extenderme y contarte un ejemplo, de cómo debemos “pensar” la medicina: Todas  las poblaciones humanas modernas descienden de ancestros tropicales «adaptados al calor» en África. 

Hay dos aspectos relevantes de la adaptación al calor en los seres humanos:

1) sudar mucho.
2) retener sal (sodio).

Sudar es un mecanismo de refrigeración importante y los seres humanos pierden sal al
hacerlo, por lo tanto, retener sodio a nivel renal es fundamental porque la disponibilidad de
sal es limitada en los ecosistemas tropicales (África).

Existe una línea geográfica desde el ecuador hasta los polos de variantes genéticas «adaptadas al calor» que regulan la retención de sal y el tono de los vasos sanguíneos. Las poblaciones nativas que vivían dentro de los 10 grados del ecuador (ambientes cálidos y pobres en sal) tenían un promedio de 74% de variantes genéticas «adaptadas al calor», mientras que aquellas dentro de los 10 grados del ártico (clima frío, rico en sal) tenían sólo un 43%.

Esto planteó una hipótesis: la frecuencia de genes «adaptados al calor» disminuía a medida que nuestros antepasados ​​africanos colonizaron ecosistemas que eran más fríos y ricos en sal. Dado que los genes «adaptados al calor» facilitan la retención de sal, la ingesta excesiva de sal en la dieta puede contribuir al desarrollo de la hipertensión en las poblaciones con un mayor número de genes
«adaptados al calor»:

Entonces serían más susceptibles a desarrollar hipertensión arterial. Esto podría explicar la mayor prevalencia de hipertensión y morbilidad cardiovascular entre las poblaciones afroamericanas. Nos muestra además que la variación de la presión arterial que es moderada por la ingesta de sal puede ser diferente dependiendo del contexto evolutivo y al medio en que vivimos.

Para finalizar el concepto, la ingesta de sodio es CONTEXTUAL (como todo) y con una curva
hormética, lo que significa que tanto su déficit como su exceso son perjudiciales.

Finalizamos aquí la primera parte de la entrevista, pronto subiré la segunda parte. Mientras, podéis seguir a Esteban en su cuenta de Twitter.